PHANTOMSCHMERZ
Phantomempfindung, Phantomempfinden

Wie ein Phantomschmerz entsteht und wie er behandelt wird.

Zunächst die gute Nachricht für alle Schmerzpatienten

Das Bundesministerium für Gesundheit teilt auf der Web-Seite der Bundesregierung mit, dass alle gesetzlich Krankenversicherte mittlerweile einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre REHA-Klink sogar selbst aussuchen dürfen. Lesen Sie dazu auch einen Brief des Bundesgesundheitsministeriums an die Sozialministerien der Länder als Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen.

Der Begriff „Phantomschmerz“ bezeichnet einen Schmerz in einem nicht mehr vorhandenen Körperteil, wird also außerhalb des Körpers projiziert bzw. dort empfunden. Ein Phantomschmerz kann nach jeder chirurgischen oder traumatischen Entfernung eines Körperteils auftreten.

Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantomschmerz es liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947).
Der Einsatz weiter unten beschriebener Nervenblockade techniken wird von nicht wenigen Ärzten als nutzlos bezeichnet (ohne es ausprobiert zu haben), weil sie der Auffassung sind, daß diese Schmerzart zentral im Rücken mark entsteht und deshalb durch "periphere" Nervenblockaden nicht zu beeinflussen ist. Die eigene, jahrelange Erfahrung zeigt aber, daß dem nicht so ist, schon vielen Patienten konnte mit dieser Methode geholfen werden.
Inzwischen haben Forscher herausgefunden, daß der nach Amputationen gefürchtete Phantomschmerz direkt im betroffenen Nerv entstehen und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem (Journal of Neurophysiology, die deutsche Beschreibung finden Sie hier: http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

Die Extremitäten (= Arme, Beine) sind am häufigsten von einem Phantomschmerz betroffen (60-90 % der Amputationen), aber auch nach Brustamputation (13 %), Enddarm - Amputation (18 %) oder Zahn extraktionen (0,1 % der Fälle) kann ein Phantomschmerz auftreten. Ein Phantomschmerz muß grundsätzlich unterschieden werden von einem Stumpfschmerz, der im Stumpf bereich empfunden wird und oft auf Druckstellen, Minderdurchblutung oder Neurome (Verwachsungen der Nerven enden) zurückzuführen ist.

Das Risiko, daß es zu einem Phantomschmerz kommt, ist ungleich größer, wenn bereits vor der Amputation im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische En tzündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden.

Zudem gibt es eine Phantomempfindung, die bei Extremität enampu tationen in 85-100 % der Fälle auftritt. Die Phantomempfindung (Phantomempfinden) kann, auch wenn sie nicht schmerzhaft ist, so doch sehr unangenehm sein, insbesondere wenn das amputierte Glied in unnatürlicher Haltung empfunden wird. Zudem werden häufig Spontanbewegungen im amputierten Glied wahrgenommen. Fast regelmäßig kommt es mit der Zeit zu einer "Verkürzung des Phantomgliedes", d.h. dass beispielsweise die Finge r nach einer Oberarm ampu tation sich immer mehr dem Stump f annähern. Man bezeichnet dies als Teleskopef fekt.

Sicherlich am stärksten beeinträchtigt sind aber Pat. mit einem Stump f- und Phantomschmerz. Ein Phantomschmerz wird nach neueren Studien einerseits der Tatsache zugeschrieben, dass die durchtrennten Nerven weiterhin Reizströme zum Gehirn entsenden, die dort als Schmerz interpretiert werden. Andererseits kommt es zur Umorganisierung von Hirnarealen, die ursprünglich für die Verarbeitung von Empfindungen aus dem amputierten Glied verwendet wurden. Diese Veränderungen im Nervensystem werden oft auch als „Schmerzgedächtnis“ bezeichnet.

Therapeutisch haben sich vor allem folgende Maßnahmen als erfolgreich erwiesen:

Medikamentöse Therapien, Nervenblockaden, Akupunktur, TENS, Hypnotische Verfahren, Entspannungsverfahren, physiotherapeutische Maßnahmen.
Bezüglich der medikamentösen Therapie haben sich insbesondere antiepileptische Mittel (Gabapentin, Carbamazepin, Pregabalin), schmerzlindernde Antidepressiva, Baclofen (ein muskel entspannendes Medikament) und Calcitonin-Infusionen (zumindestens in der Phase direkt nach Auftreten) bewährt. Typische Analgetika (= Schmerzmittel) haben oft nur einen geringen Effekt auf den Phantomschmerz. Bei schwereren Formen sind allerdings oft morphinähnliche Stoffe wirksam.

Sehr gute Erfahrungen haben wir mit wiederholten Nervenblockaden, insbesondere in Kathetertechnik gemacht. Dabei wird örtliches Betäubungsmittel immer wieder in verdünnter Form an die durchtrennten Nerven gebracht und damit eine Beruhigung dieser Nerven hervorgerufen. Optimal ist dieses über einen kleinen Katheter möglich, der schmerzarm in Lokalanästhesie durch eine dünne Hohlhandel in die Nähe der Nerven eingebracht wird. Hierüber wird dann mehrfach tgl. verdünntes Betäubungsmittel eingespritzt. Unter dieser Therapie haben wir selbst nach 20-30-jähriger Schmerzdauer gute Erfolge beobachten können.

Bei einem Phantomschmerz im Bereich der Ar me bieten sich wiederholte axilläre Plex usblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle) an, optimal mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Armamputation, ohne oder mit nur geringem Reststumpf, die wiederholte hohe interskalenäre Plex usblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich).
Bei einem Phantomschmerz im Bereich der Be ine werden zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiad icus) durchgeführt, bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter (Lees er et al. 1987). Bei hoher Beinamputation oder Exartikulation (= im Hüftgelenk herausgetrennt) kommt die kontinuierliche Periduralblockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter* in Frage.

In besonders hartnäckigen Fällen kann die Anlage einer Morphinpumpe, die über einen dünnen Katheter Morphin in die Nähe des Rückenmarks bringt, geboten sein.
Seit einigen Jahren gibt es auch die Möglichkeit, über eine Elektrostimulationssonde am Rückenmark den Phantomschmerz deutlich zu lindern.
Sehr viel weniger aufwendig, leider aber oft auch weniger wirksam ist die elektrische transkutane Nervenstimulation über ein Elektrogerät, das mit Elektroden an der Haut befestigt wird.

Eine ganz entscheidende Rolle spielt die Vorbeugung eines Phantomschmerz es. Trotz widersprüchlicher Studienlage ist eine frühzeitige Anlage einer Regionalanästhesie über Katheterverfahren vor der Ampu tation zu empfehlen. Diese soll die Überreizung des Nervens während des operativen Geschehens verhindern. Noch in der Versuchsphase sind momentan Prothesen, die eine Stimulation der Muskeln im Stump fbereich ermöglichen und damit die Umorganisation der Hirnareale verhindern sollen.
Auch werden zunehmend frühzeitig spezifische Medikamente zur Vorbeugung eines Phantomschmerz es eingesetzt (Calcitonin etc.). Die Studienlage bezüglich der Effektivität dieser Maßnahme ist aber noch nicht ausreichend.

Zusammenfassend lohnt es sich sicherlich, auch bei einem lang bestehenden Phantomschmerz, eine spezielle Schmerztherapie durchzuführen. Wenn eine medikamentöse Einstellung nicht wirksam oder mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet ist, sollte stationär eine kontinuierliche Nervenblockade durchgeführt werden. Evtl. kann in diesem Rahmen auch die Möglichkeit einer Morphinpumpentherapie oder der Anlage einer elektrischen Rücken marksstimulation besprochen werden.

Erfahrung seit 1983
Die Schmerzklinik ist nach § 40 SGB V von allen gesetzlichen Krankenkassen als Rehabilitationseinrichtung anerkannt und auch beihilfefähig (OPS 8-918).

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