PHANTOMSCHMERZ
Phantomempfindung,
Phantomempfinden
Wie ein Phantomschmerz entsteht und wie er behandelt wird.
Zunächst die gute Nachricht für alle Schmerzpatienten
Das Bundesministerium für Gesundheit teilt auf der Web-Seite der Bundesregierung mit, dass alle gesetzlich Krankenversicherte mittlerweile einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre REHA-Klink sogar selbst aussuchen dürfen. Lesen Sie dazu auch einen Brief des Bundesgesundheitsministeriums an die Sozialministerien der Länder als Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen.
Der Begriff „Phantomschmerz“ bezeichnet einen Schmerz in einem nicht mehr vorhandenen Körperteil, wird also außerhalb des Körpers projiziert bzw. dort empfunden. Ein Phantomschmerz kann nach jeder chirurgischen oder traumatischen Entfernung eines Körperteils auftreten.
Ätiologie (= Krankheitsursache)
und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des
Phantomschmerz
es liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt
es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986),
zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte)
(Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher
und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische
Faktoren (Mitscherlich 1947).
Der Einsatz weiter unten beschriebener
Nervenblockade
techniken wird von nicht wenigen Ärzten als nutzlos bezeichnet (ohne es
ausprobiert zu haben), weil sie der Auffassung sind, daß diese Schmerzart
zentral im
Rücken
mark entsteht und deshalb durch "periphere" Nervenblockaden
nicht zu beeinflussen ist. Die eigene, jahrelange Erfahrung zeigt aber, daß dem
nicht so ist, schon vielen Patienten konnte mit dieser Methode geholfen werden.
Journal
of Neurophysiology).
Die Extremitäten (= Arme, Beine) sind am häufigsten von einem Phantomschmerz betroffen (60-90 % der Amputationen), aber auch nach Brustamputation (13 %), Enddarm - Amputation (18 %) oder Zahn extraktionen (0,1 % der Fälle) kann ein Phantomschmerz auftreten. Ein Phantomschmerz muß grundsätzlich unterschieden werden von einem Stumpfschmerz, der im Stumpf bereich empfunden wird und oft auf Druckstellen, Minderdurchblutung oder Neurome (Verwachsungen der Nerven enden) zurückzuführen ist.
Das Risiko, daß es zu einem Phantomschmerz kommt, ist ungleich größer, wenn bereits vor der Amputation im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische En tzündungen oder Gefäßerkrankungen bestanden.
Zudem gibt es eine Phantomempfindung, die bei Extremität enampu tationen in 85-100 % der Fälle auftritt. Die Phantomempfindung (Phantomempfinden) kann, auch wenn sie nicht schmerzhaft ist, so doch sehr unangenehm sein, insbesondere wenn das amputierte Glied in unnatürlicher Haltung empfunden wird. Zudem werden häufig Spontanbewegungen im amputierten Glied wahrgenommen. Fast regelmäßig kommt es mit der Zeit zu einer "Verkürzung des Phantomgliedes", d.h. dass beispielsweise die Finge r nach einer Oberarm ampu tation sich immer mehr dem Stump f annähern. Man bezeichnet dies als Teleskopef fekt.
Sicherlich am stärksten beeinträchtigt sind aber Pat. mit einem Stump f- und Phantomschmerz. Ein Phantomschmerz wird nach neueren Studien einerseits der Tatsache zugeschrieben, dass die durchtrennten Nerven weiterhin Reizströme zum Gehirn entsenden, die dort als Schmerz interpretiert werden. Andererseits kommt es zur Umorganisierung von Hirnarealen, die ursprünglich für die Verarbeitung von Empfindungen aus dem amputierten Glied verwendet wurden. Diese Veränderungen im Nervensystem werden oft auch als „Schmerzgedächtnis“ bezeichnet.
Therapeutisch haben sich vor allem folgende Maßnahmen als erfolgreich erwiesen:
Medikamentöse Therapien,
Nervenblockaden, Akupunktur, TENS, Hypnotische Verfahren, Entspannungsverfahren,
physiotherapeutische Maßnahmen.
Bezüglich der medikamentösen Therapie
haben sich insbesondere antiepileptische Mittel (Gabapentin, Carbamazepin,
Pregabalin), schmerzlindernde
Antidepressiva, Baclofen (ein
muskel
entspannendes Medikament) und
Calcitonin-Infusionen (zumindestens in der Phase direkt nach Auftreten) bewährt.
Typische Analgetika (=
Schmerzmittel) haben oft nur einen geringen Effekt auf den
Phantomschmerz. Bei schwereren Formen sind allerdings oft morphinähnliche Stoffe
wirksam.
Sehr gute Erfahrungen haben wir mit wiederholten Nervenblockaden, insbesondere in Kathetertechnik gemacht. Dabei wird örtliches Betäubungsmittel immer wieder in verdünnter Form an die durchtrennten Nerven gebracht und damit eine Beruhigung dieser Nerven hervorgerufen. Optimal ist dieses über einen kleinen Katheter möglich, der schmerzarm in Lokalanästhesie durch eine dünne Hohlhandel in die Nähe der Nerven eingebracht wird. Hierüber wird dann mehrfach tgl. verdünntes Betäubungsmittel eingespritzt. Unter dieser Therapie haben wir selbst nach 20-30-jähriger Schmerzdauer gute Erfolge beobachten können.
Bei einem Phantomschmerz im Bereich der Ar me
bieten sich wiederholte axilläre
Plex usblockaden (=
Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle) an, optimal mit
Katheter*
(= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei
hoher
Armamputation,
ohne oder mit nur geringem Reststumpf, die wiederholte hohe interskalenäre Plex usblockade (= Blockade des
Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich).
Bei einem Phantomschmerz im Bereich der Be ine
werden zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade;
Nervus ischiad icus)
durchgeführt, bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem lang wirkenden
örtlichen
Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der
Blockadefrequenz auch mit Katheter (Lees
er
et al. 1987). Bei hoher
Beinamputation
oder Exartikulation (= im
Hüftgelenk herausgetrennt)
kommt die kontinuierliche
Periduralblockade (= rückenmarknahe Blockade)
mit Katheter* in Frage.
In besonders hartnäckigen Fällen kann
die Anlage einer Morphinpumpe, die über einen dünnen Katheter Morphin in die
Nähe des Rückenmarks bringt, geboten sein.
Seit einigen Jahren gibt es auch die
Möglichkeit, über eine Elektrostimulationssonde am Rückenmark den Phantomschmerz
deutlich zu lindern.
Sehr viel weniger aufwendig, leider aber oft auch weniger
wirksam ist die elektrische transkutane Nervenstimulation über ein Elektrogerät,
das mit Elektroden an der Haut befestigt wird.
Eine ganz entscheidende Rolle spielt die
Vorbeugung eines
Phantomschmerz
es. Trotz widersprüchlicher Studienlage ist eine
frühzeitige Anlage einer Regionalanästhesie über Katheterverfahren vor der Ampu
tation
zu empfehlen. Diese soll die Überreizung des Nervens während des operativen
Geschehens verhindern. Noch in der Versuchsphase sind momentan Prothesen, die
eine Stimulation der
Muskeln im Stump
fbereich
ermöglichen und damit die
Umorganisation der Hirnareale verhindern sollen.
Auch werden zunehmend
frühzeitig spezifische Medikamente zur Vorbeugung eines
Phantomschmerz
es
eingesetzt (Calcitonin etc.). Die Studienlage bezüglich der Effektivität dieser
Maßnahme ist aber noch nicht ausreichend.
Zusammenfassend lohnt es sich sicherlich, auch bei einem lang bestehenden Phantomschmerz, eine spezielle Schmerztherapie durchzuführen. Wenn eine medikamentöse Einstellung nicht wirksam oder mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet ist, sollte stationär eine kontinuierliche Nervenblockade durchgeführt werden. Evtl. kann in diesem Rahmen auch die Möglichkeit einer Morphinpumpentherapie oder der Anlage einer elektrischen Rücken marksstimulation besprochen werden.
Erfahrung seit 1983
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